021-22889554
021-26703715
مشاوره آموزشی رایگان

021-22889554  |  021-26703715 مشاوره آموزشی رایگان

آنچه که می توانیم برای بهتر مردن انجام دهیم

Timothy Ihrig

What we can do to die well

The healthcare industry in America is so focused on pathology, surgery and pharmacology -- on what doctors "do" to patients -- that it often overlooks the values of the human beings it's supposed to care for. Palliative care physician Timothy Ihrig explains the benefits of a different approach, one that fosters a patient's overall quality of life and navigates serious illness from diagnosis to death with dignity and compassion.


تگ های مرتبط :

Aging, Cancer, Communication
من پزشک مراقبتهای تسکینی هستم. و خوشحالم که امروز با شما درباره مراقبتهای سلامت صحبت می کنم. دوست دارم درباره سلامت و مراقبت از ارزشمندترین و محبوبترین افراد کشورمان برایتان بگویم کسانی که با پیچیده ترین مسائل مربوط به سلامت سروکار دارند می خواهم درباره اقتصاد هم با شما حرف بزنم و تلاقی این دو باید شما را به شدت بترساند -- من را که به وحشت می اندازد. همچنین مایلم درباره پزشکی تسکینی صحبت کنم یک الگوی درمانی برای این جامعه، که در ارزشهایشان ریشه دارد. درمان بیمار-محور بر اساس ارزشهای آنها که به این مردم کمک می کند زندگی بهتر و طولانی تری داشته باشند.
این یک مدل مراقبتی است که واقعیت را می گوید و افراد را رودررو می بیند و با افراد هرجا که هستند ملاقات می کند می خواهم با داستان یکی از اولین بیمارانم شروع کنم. اولین روزی بود که بعنوان پزشک کار می کردم. با روپوش بلند سفید... تلوتلو خوران وارد بیمارستان شدم و همان موقع یک آقای محترم ۶۸ ساله بنام هارولد وارد بخش اورژانس شد. شش هفته بود که سردرد داشت و این سردرد مدام بدتر و بدتر شده بود. معاینات نشان داد نوعی سرطان دارد که کل مغزش را گرفته پزشک معالج مرا فرستاد تا به هارولد و خانواده اش
درباره تشخیص، پیش بینی و گزینه های درمانی اطلاع بدهم. تازه پنج ساعت بود که در کار جدیدم مشغول شده بودم، تنها کاری را کردم که بلد بودم. وارد اتاق شدم، نشستم، دست هارولد را گرفتم، دست همسرش را گرفتم، و فقط نفس کشیدم. او گفت: "خبر خوبی نیست، درست است پسرم؟" گفتم: "نه" و به این صورت گفتیم و شنیدیم و درددل کردیم و پس از مدتی گفتم: "هارولد، چه چیزی به زندگیت معنا می دهد؟ چه چیزی برایت مقدس است؟
او گفت: "خانواده ام" گفتم: "چه کار می خواهی بکنی؟" دستی روی زانویم زد و گفت: "می خواهم بروم ماهیگیری" گفتم: "آن را من هم بلدم" هارولد فردای آن روز به ماهیگیری رفت. یک هفته بعد، او از دنیا رفت. در سالهای بعدی کارم به عنوان پزشک، گاهی برمیگردم و به او فکر میکنم. و فکر میکنم که این گفتگو خیلی کم اتفاق می افتد. و این گفتگویی است که ما را به بحران کشانده به بزرگترین تهدید، برای زندگی امروزه آمریکایی ها یعنی هزینه های درمان.
خب، ما چه می دانیم؟ ما می دانیم که این تعداد، بیمارترین‌ها، ۱۵ درصد تولید ناخالص ملی را مصرف می کند-- حدود۲.۳ هزار میلیارد دلار. پس، بیمارترین ۱۵ درصد جامعه، ۱۵ درصد تولید ناخالص ملی را می گیرند. اگر آن را برای دو دهه آتی در نظر بگیریم، با مسن تر شدن نسل انفجار جمعیت آمریکا، با همین این نرخ به ۶۰ درصد تولید ناخالص ملی می رسد. شصت درصد تولید ناخالص ملی ایالات متحده آمریکا -- حالا دیگر این مقدار ربط چندانی به مراقبتهای درمانی آن زمان ندارد. بلکه به یک گالن شیر مربوط است با شهریه دانشگاه.
به چیزهایی مربوط است که برای ما ارزش دارند و هر چیزی که الان می دانیم. مساله اقتصاد بازار آزاد و نظام سرمایه داری آمریکا مطرح است. بیایید یک لحظه کلا آمار را کنار بگذاریم. ارقام را فراموش کنید. بیایید درباره ارزش هر دلاری که خرج می کنیم صحبت کنیم. خب، اطلس دارتموث، حدود شش سال پیش، هر دلاری که در مراقبتهای درمانی خرج شده بود را بررسی کرد-- در کل این جمعیت. ما دریافتیم بیمارانی که بالاترین مخارج سرانه را دارند، بیشتر از همه رنج می‌کشند، درد دارند، افسردگی. و البته آنها اغلب زودتر می میرند. چطور ممکن است؟
ما در آمریکا زندگی می کنیم. که بزرگترین سیستم مراقبتهای درمانی دنیا را دارد. ما در مقایسه با کشور دوم در این زمینه، ده برابر بیشتر خرج این بیماران می کنیم. معنی ندازد. اما آنچه می دانیم این است، که از میان ۵۰ کشور جهان که دارای سیستم مراقبتهای درمانی هستند ما رتبه ۳۷ را داریم. کشورهای بلوک شرق سابق، و کشورهای آفریقایی جنوب صحرا از نظر کیفیت و اندازه از ما جلوترند. چیزی که من هر روز در کارم تجربه می کنم. و مطمئنم خیلی از شما در زندگی تجربه کرده‌اید این است:
بیشتر همیشه به معنی بیشتر نیست. افرادی که آزمایش بیشتر، کارهای اضافی، شیمی درمانی بیشتر، جراحی یا هرچیز بیشتری دارند -- هرچه بشتر برایشان انجام می‌دهیم، کیفیت زندگی آنها کمتر می شود. و اغلب، زندگی شان را کوتاهتر می کند. خب، می خواهیم در این مورد چه کار کنیم؟ چه کار می خواهیم بکنیم؟ و چرا اینطور است؟ حقیقت شوم این است، خانمها و آقایان، که صنعت مراقبتهای درمانی --پزشکان روپوش سفید-- دارند از شما می دزدند. این فرصت را از شما می‌دزدند
که چه انتخابی برای زندگی‌تان دارید در ارتباط با هر بیماری که دارید. ما روی بیماری و آسیب شناسی و جراحی و داروشناسی تمرکز کرده ایم. ما انسان را فراموش کرده ایم. چطور می توانیم بدون درنظر گرفتن این، درمان کنیم؟ ما برایش کار‌هایی انجام می دهیم؛ ما باید کاری برایش بکنیم. اهداف سه گانه مراقبتهای درمانی: یک، تجربه بیمار را بهبود بخشید. دو، سلامت عمومی را ارتقا بخشید. سه، سرانه هزینه را در یک طیف کاهش دهید. گروه ما، مراقبتهای تسکینی،
در سال ۲۰۱۲، در کار با بیمارترین بیماری‌ها تاسیس شد-- سرطان، بیماری قلبی، بیماری ریوی، بیماری کلیوی، زوال عقل -- چطور توانسته‌ایم تجربه بیمار را بهبود دهیم؟ "دکتر، من می خواهم در خانه باشم". "باشد، ما در خانه از تو مراقبت می کنیم." کیفیت زندگی بهبود یافته. به انسان فکر کنیم. دو: سلامت عمومی. ما چه نگاه متفاوتی به این مردم داریم؟ و چطور در سطحی متفاوت و عمیق تر با آنها ارتباط برقرارمیکنیم؟ و شرایط انسان را در حدی فراتر از خودمان در نظر میگیریم؟
چطور این گروه را طوری مدیریت می کنیم، که بیماران سرپایی ما، که در سال ۲۰۱۲، نود و چهار درصد بودند، هرگز به بیمارستان نرفتند؟ نه بخاطر اینکه نمی توانستند، بلکه نیازی به این کار نداشتند. ما مراقبتها را نزد آنها بردیم. ما ارزشها و کیفیت را درمورد آنها در نظر گرفتیم. شماره سه: هزینه سرانه. برای این جمعیت، که هزینه‌شان امروز ۲.۳ هزار میلیارد دلار و ۲۰ سال بعد ۶۰ درصد تولید ناخالص ملی است، هزینه مراقبتهای درمانی را تا حدود ۷۰ درصد کاهش دادیم. آنها به بیش از آنچه طبق ارزشهایشان می خواستند رسیدند، زندگی بهتر و درازتری داشتند،
ولی با دو سوم هزینه کمتر. اگرچه زمان هارولد محدود بود، اما برای مراقبتهای تسکینی محدود نیست. مراقبتهای تسکینی یک الگوست، از مرحله تشخیص تا پایان زندگی. ساعت ها، هفته ها، ماه ها، سالها به شکلی پیوسته-- با درمان، بدون درمان. کریستین را ببینید. سرطان دهانه رحم در مرحله سه، بنابراین، متاستازی که از دهانه شروع شد، تمام بدنش را گرفته است. او در دهه ۵۰ عمرش است، و زندگی می کند. این پایان زندگی نیست،
این خود زندگی است. این فقط مربوط به سالمندان نیست، مربوط به همه مردم است. این ریچارد است. بیماری ریوی در مرحله نهایی "ریچارد، چه چیزی برایت مقدس است؟" "بچه هایم، همسرم و هارلی ام" (موتور) (خنده حضار) "بسیار خب! من نمی توانم شما را سوار آن کنم ، چون حتی نمی توانم سوار دوچرخه شوم، ولی بیایید ببینیم چکار میشود کرد." ریچارد پیش من آمد، وضعیت بدی داشت. چیزی در درونش می گفت شاید تنها چند هفته یا چند ماه وقت دارد
بعد با هم صحبت کردیم. من گوش دادم، سعی می کردم بشنوم -- تفاوت بزرگی بود. اینها را به این نسبت استفاده کنید. گفتم: "بسیار خب، بگذار روز به روز پیش برویم." مثل همه مراحل زندگی مان. ما ریچارد را هر روز می دیدیم، ولی الان یک یا دو بار در هفته تلفنی حرف می زنیم. ولی او با وجود بیماری ریوی در آخرین مرحله، دارد رشد می کند. خب، پزشکی تسکینی فقط برای سالمندان نیست، فقط برای میان‌سالان نیست، برای همه است. دوستم جاناتان را ببینید. ما این افتخار را داشتیم که
جاناتان و پدرش امروز اینجا به ما پیوستند. جاناتان در دهه ۲۰ عمرش است، و من سالها پیش با او آشنا شدم. او سرطان متاستازیک بیضه داشت، که درمغزش هم منتشر شده بود یک بار سکته کرده بود مغزش جراحی شده بود رادیوتراپی و شیمی درمانی داشت. موقع دیدن او و خانواده اش، چند هفته تا پیوند مغز استخوانش فاصله بود. وقتی صحبت می کردیم، آنها به من گفتند: "کمک کن بفهمیم سرطان چیست؟" چطور کارمان به اینجا رسید بدون اینکه بفهمیم با چه چیزی طرف هستیم؟ چطور به اینجا رسیدیم بدون اینکه به کسی بفهمانیم
با چه چیزی طرف است، تا بعد، گام بعدی را بردارد؛ اینکه به عنوان انسان، چه پدیده ای است؟ تا بدانیم آیا این کاری است که باید بکنیم؟ خدا می داند ما می توانیم هرکاری بخواهیم با شما بکنیم. اما آیا باید بکنیم؟ این فقط حرف من نیست، این روزها تمام شواهد مربوط به مراقبتهای تسکینی با قاطعیت نشان می دهد افراد زندگی بهتر و طولانی تری دارند. یک مقاله اصیل در نشریه پزشکی نیوانگلند مربوط به سال ۲۰۱۰ مطالعه ای را بیان می کرد که دوستانم در هاروارد روی سرطان مرحله آخر ریه انجام دادند: یک گروه با مراقبت تسکینی،
گروهی مشابه، بدون آن. گروه دارای مراقبت تسکینی درد کمتر، و افسردگی کمتر گزارش کرد. آنها کمتر به بستری نیاز داشتند و، خانمها و آقایان، آنها سه تا شش ماه بیشتر زنده ماندند. اگر مراقبت تسکینی داروی سرطان بود هر پزشک سرطان روی زمین آن را تجویز می کرد. چرا این کار را نمی کنند؟ بازهم به خاطر اینکه ما روپوش سفیدهای مسخره آموزش دیده ایم و کار با این را یاد گرفته ایم، نه با این. این جایی است که همه ما روزی به آن می رسیم ولی امروز صحبت از مرگ نیست.
صحبت از زندگی است. زندگی بر اساس ارزشهایمان آنچه مقدس می دانیم و اینکه چطور می خواهیم فصلهای زندگیمان را بنویسیم چه فصل آخر باشد چه پنج فصل آخر. آنچه ما می دانیم، آنچه اثبات کرده ایم، این است که این گفتگو باید امروز اتفاق بیفتد -- نه هفته بعد، نه سال بعد. چیزی که در خطر است زندگی امروز ماست و زندگی ما در دوران سالمندی مان و زندگی فرزندان و نوه هایمان. نه فقط در اتاق بیمارستان
یا روی مبل خانه، بلکه هرجا که می رویم و هر چیزی که می بینیم. پزشکی تسکینی پاسخی برای پرداختن به ذات انسان است، برای تغییر سفری که همه ما با آن روبرو خواهیم شد. برای بهتر کردن آن. همکاران من، بیماران من، دولت من، همه انسانهای روی زمین! من از شما می خواهم همگی برخیزیم و بهترین مراقبت ممکن را فریاد بزنیم و بخواهیم، طوری که بتوانیم امروز زندگی بهتری داشته باشیم و زندگی بهتری برای فردا رقم بزنیم. ما باید امروز تغییر کنیم
تا بتوانیم فردا زندگی کنیم. خیلی ممنون. (تشویق حضار)
I am a palliative care physician and I would like to talk to you today about health care. I'd like to talk to you about the health and care of the most vulnerable population in our country -- those people dealing with the most complex serious health issues. I'd like to talk to you about economics as well. And the intersection of these two should scare the hell out of you -- it scares the hell out of me. I'd also like to talk to you about palliative medicine: a paradigm of care for this population, grounded in what they value. Patient-centric care based on their values that helps this population live better and longer.
It's a care model that tells the truth and engages one-on-one and meets people where they're at. I'd like to start by telling the story of my very first patient. It was my first day as a physician, with the long white coat ... I stumbled into the hospital and right away there's a gentleman, Harold, 68 years old, came to the emergency department. He had had headaches for about six weeks that got worse and worse and worse and worse. Evaluation revealed he had cancer that had spread to his brain. The attending physician directed me to go share with Harold and his family
the diagnosis, the prognosis and options of care. Five hours into my new career, I did the only thing I knew how. I walked in, sat down, took Harold's hand, took his wife's hand and just breathed. He said, "It's not good news is it, sonny?" I said, "No." And so we talked and we listened and we shared. And after a while I said, "Harold, what is it that has meaning to you? What is it that you hold sacred?"
And he said, "My family." I said, "What do you want to do?" He slapped me on the knee and said, "I want to go fishing." I said, "That, I know how to do." Harold went fishing the next day. He died a week later. As I've gone through my training in my career, I think back to Harold. And I think that this is a conversation that happens far too infrequently. And it's a conversation that had led us to crisis, to the biggest threat to the American way of life today,
which is health care expenditures. So what do we know? We know that this population, the most ill, takes up 15 percent of the gross domestic product -- nearly 2.3 trillion dollars. So the sickest 15 percent take up 15 percent of the GDP. If we extrapolate this out over the next two decades with the growth of baby boomers, at this rate it is 60 percent of the GDP. Sixty percent of the gross domestic product of the United States of America -- it has very little to do with health care at that point. It has to do with a gallon of milk,
with college tuition. It has to do with every thing that we value and every thing that we know presently. It has at stake the free-market economy and capitalism of the United States of America. Let's forget all the statistics for a minute, forget the numbers. Let's talk about the value we get for all these dollars we spend. Well, the Dartmouth Atlas, about six years ago, looked at every dollar spent by Medicare -- generally this population. We found that those patients who have the highest per capita expenditures had the highest suffering, pain, depression.
And, more often than not, they die sooner. How can this be? We live in the United States, it has the greatest health care system on the planet. We spend 10 times more on these patients than the second-leading country in the world. That doesn't make sense. But what we know is, out of the top 50 countries on the planet with organized health care systems, we rank 37th. Former Eastern Bloc countries and sub-Saharan African countries rank higher than us as far as quality and value.
Something I experience every day in my practice, and I'm sure, something many of you on your own journeys have experienced: more is not more. Those individuals who had more tests, more bells, more whistles, more chemotherapy, more surgery, more whatever -- the more that we do to someone, it decreases the quality of their life. And it shortens it, most often. So what are we going to do about this? What are we doing about this? And why is this so? The grim reality, ladies and gentlemen,
is that we, the health care industry -- long white-coat physicians -- are stealing from you. Stealing from you the opportunity to choose how you want to live your lives in the context of whatever disease it is. We focus on disease and pathology and surgery and pharmacology. We miss the human being. How can we treat this without understanding this? We do things to this; we need to do things for this. The triple aim of healthcare: one, improve patient experience.
Two, improve the population health. Three, decrease per capita expenditure across a continuum. Our group, palliative care, in 2012, working with the sickest of the sick -- cancer, heart disease, lung disease, renal disease, dementia -- how did we improve patient experience? "I want to be at home, Doc." "OK, we'll bring the care to you." Quality of life, enhanced. Think about the human being. Two: population health.
How did we look at this population differently, and engage with them at a different level, a deeper level, and connect to a broader sense of the human condition than my own? How do we manage this group, so that of our outpatient population, 94 percent, in 2012, never had to go to the hospital? Not because they couldn't. But they didn't have to. We brought the care to them. We maintained their value, their quality. Number three: per capita expenditures. For this population, that today is 2.3 trillion dollars and in 20 years is 60 percent of the GDP,
we reduced health care expenditures by nearly 70 percent. They got more of what they wanted based on their values, lived better and are living longer, for two-thirds less money. While Harold's time was limited, palliative care's is not. Palliative care is a paradigm from diagnosis through the end of life. The hours, weeks, months, years, across a continuum -- with treatment, without treatment. Meet Christine. Stage III cervical cancer, so, metastatic cancer that started in her cervix,
spread throughout her body. She's in her 50s and she is living. This is not about end of life, this is about life. This is not just about the elderly, this is about people. This is Richard. End-stage lung disease. "Richard, what is it that you hold sacred?" "My kids, my wife and my Harley." (Laughter) "Alright! I can't drive you around on it because I can barely pedal a bicycle, but let's see what we can do."
Richard came to me, and he was in rough shape. He had this little voice telling him that maybe his time was weeks to months. And then we just talked. And I listened and tried to hear -- big difference. Use these in proportion to this. I said, "Alright, let's take it one day at a time," like we do in every other chapter of our life. And we have met Richard where Richard's at day-to-day. And it's a phone call or two a week, but he's thriving in the context of end-stage lung disease.
Now, palliative medicine is not just for the elderly, it is not just for the middle-aged. It is for everyone. Meet my friend Jonathan. We have the honor and pleasure of Jonathan and his father joining us here today. Jonathan is in his 20s, and I met him several years ago. He was dealing with metastatic testicular cancer, spread to his brain. He had a stroke, he had brain surgery, radiation, chemotherapy. Upon meeting him and his family, he was a couple of weeks away from a bone marrow transplant,
and in listening and engaging, they said, "Help us understand -- what is cancer?" How did we get this far without understanding what we're dealing with? How did we get this far without empowering somebody to know what it is they're dealing with, and then taking the next step and engaging in who they are as human beings to know if that is what we should do? Lord knows we can do any kind of thing to you. But should we? And don't take my word for it. All the evidence that is related to palliative care these days demonstrates with absolute certainty people live better and live longer.
There was a seminal article out of the New England Journal of Medicine in 2010. A study done at Harvard by friends of mine, colleagues. End-stage lung cancer: one group with palliative care, a similar group without. The group with palliative care reported less pain, less depression. They needed fewer hospitalizations. And, ladies and gentlemen, they lived three to six months longer. If palliative care were a cancer drug, every cancer doctor on the planet would write a prescription for it.
Why don't they? Again, because we goofy, long white-coat physicians are trained and of the mantra of dealing with this, not with this. This is a space that we will all come to at some point. But this conversation today is not about dying, it is about living. Living based on our values, what we find sacred and how we want to write the chapters of our lives, whether it's the last or the last five. What we know, what we have proven,
is that this conversation needs to happen today -- not next week, not next year. What is at stake is our lives today and the lives of us as we get older and the lives of our children and our grandchildren. Not just in that hospital room or on the couch at home, but everywhere we go and everything we see. Palliative medicine is the answer to engage with human beings, to change the journey that we will all face, and change it for the better. To my colleagues, to my patients,
to my government, to all human beings, I ask that we stand and we shout and we demand the best care possible, so that we can live better today and ensure a better life tomorrow. We need to shift today so that we can live tomorrow. Thank you very much. (Applause)