021-22889554
021-26703715
مشاوره آموزشی رایگان

021-22889554  |  021-26703715 مشاوره آموزشی رایگان

چرا پزشک شما باید به عدالت اجتماعی اهمیت دهد

Mary Bassett

Why your doctor should care about social justice

In Zimbabwe in the 1980s, Mary Bassett witnessed the AIDS epidemic firsthand, and she helped set up a clinic to treat and educate local people about the deadly virus. But looking back, she regrets not sounding the alarm for the real problem: the structural inequities embedded in the world's political and economic organizations, inequities that make marginalized people more vulnerable. These same structural problems exist in the United States today, and as New York City's Health Commissioner, Bassett is using every chance she has to rally support for health equity and speak out against racism. "We don't have to have all the answers to call for change," she says. "We just need courage."


تگ های مرتبط :

Africa, Big Problems, AIDS
وقتی من در سال ۱۹۸۵ به هاراری اومدم عدالت اجتماعی در مرکز توجه سیاست ملی بهداشتی زیمباوه بود دولت جدید پس از یک جنگ طولانی برای استقلال بوجود امد و بلافاصله یک مشی سوسیالیستی را اعلام کرد: خدمات مراقبتهای بهداشتی، آموزش ابتدایی کاملا مجانی شدند. گسترش بسیار زیاد مراکز بهداشتی روستایی حدود ۸۰ درصد جمعیت را در فاصله کمتر از دوساعت با پای پیاده از این مراکز قرار داد، واین یک موفقیت بسیار چشمگیر بود. در سال ۱۹۸۰ یعنی سال کسب استقلال ۲۵ درصد از کودکان زیمباوه کاملا در مقابل بیماری ها ایمن شده بودند. تا سال ۱۹۹۰ فقط یک دهه بعد
این عدد به ۸۰ درصد رسید بود. این رجحانی برای من بود که بسیار احساس غرور می ‌کنم که بخشی ازاین دگردیسی، وبه تعبیری یک انقلاب بودم. این هیجان و همراهی شیرین بود. کار کردن درکنار مردم بی نظیر زیمباوه-- دانشمندان، پزشکان، فعالان-- من نه تنها احساس ارتباط با جنبش استقلال طلبی افریقا را داشتم. بلکه احساس می کردم به یک جنبش بهداشت عمومی پیشرو متصلم. البته چالش های بزرگی وجود داشت. اولین مورد ابتلا به ویروس ایدز در سال ۱۹۸۵ یعنی سال ورود من گزارش شد. من در اوایل دهه ۱۹۸۰از چند بیمار مبتلا به ایدزمراقبت کرده بودم. زمانی که در بیمارستان هارلم مشغول به گذراندن دوره پزشکی بودم-
ما اصلا نمی دانستیم آینده‌ای که در انتظار افریقاست چیست. میزان آلودگی در روزهای اول حضور من در آنجا ۲ درصد بود این رقم به یک نفر از چهار نفرفرد بالغ در زمانی که پس از۱۷ سال آنجا را ترک کردم رسید. تا اواسط دهه ۱۹۹۰، صدها نفر در اوج دوران حیات به ویروس ایدز مبتلا شده بودند. من شاهد مرگ همکاران ودوستان بودم. همنچنین شاهد مرگ دانشجویانم و بیمارانم بودم. در پاسخ به این موضوع من وهمکارانم یک کلینیک دایر کردیم. ما نحوه استفاده از کاندوم را به مردم نشان می دادیم. ما در مدارس ومحیط ها ی کاری به آموزش می پرداختیم.
ما تحقیقات انجام می دادیم و به همسران مردان مبتلا در مورد مراقبت از خودشان مشاوره می‌دادیم. ما سخت تلاش می کردیم و من در آن زمان معتقد بودم که نهایت تلاشم را می کنم. من بهترین مراقبت و درمان را ارایه می‌دادم، درنوع خود اما من در مورد تغییرات ساختاری حرفی نمی‌زدم. دبیر کل سابق سازمان ملل آقای کوفی عنان آشکارا در خصوص عدم موفقیت‌اش که منجر به نسل کشی در رواندا گردید صحبت کرد. درسال ۱۹۹۰ او ریاست اداره صلح بانی سازمان ملل را بر عهده داشت. در دهمین سالگرد بزرگداشت قربانیان نسل کشی اواظهار داشت " من در آن زمان فکرمی‌کردم که نهایت تلاشم را انجام می دهم
اما من بعد از نسل کشی فهمیدم که چیزهای بود که من می‌توانستم و باید انجام می دادم که زنگ خطر را به صدا درآورم وحمایت جذب کنم." اپیدمی ایدز جامعه سلامت را غافلگیرکرد، و امروز وقتی سازمان بهداشت جهانی تخمین میزند، که ۳۹ میلیون نفر جان خودرا در اثر ایدز از دست داده اند، من تنها کسی نیستم که احساس تاسف و پشیمانی می کنم در مورد اینکه زودتر باید کاربیشتری انجام می دادم. اما زمانیکه در زیمباوه بودم، برای خود نقش حمایتی و سیاسی قائل نبودم. من تنها به خاطرمهارتی که داشتم آنجا بودم، هم مهارتهای بالینی و هم مهارتهای تحقیقاتی در خصوص بیماریهای اپیدمی.
ودر ذهنم تنها وظیفه خود را مراقبت از بیماران و انجام تحقیق و درک بهتر الگوهای تغییراتی جمعیت می‌دانستم، وامیدورار بودم که ما گسترش ویروس را کند خواهیم کرد می دانستم مردمی که از نظر اجتماعی در حاشیه هستند در معرض خطر بسیارزیادی به ابتلا به ایدز و مردن در اثر آن هستند و در مزارع شکر که بیشتراز تجارت خانه‌های مدرن به قلمروهای فئودالی شباهت داشتند، ۶۰ درصد از زنان باردار مبتلا به ایدز بودند. من تلاش می کردم نشان دهم مبتلا شدن نشان مشکل اخلاقی نیست. بلکه در عوض مربوط به وجود فرهنگ مردسالارانه کاراجباری مهاجران، و استعمارگری است.
سفید پوستان عمدتا مبتلا نبودند. به عنوان متخصصین بهداشتی، ابزار ما به شکل تاسف آوری ضعیف بود: به مردم التماس می‌کردیم که رفتار فردی خود را تغییر دهند. از کاندوم استفاده کنند و شریک جنسی متعدد نداشته باشند. میزان ابتلا افزایش یافت و وقتی در غرب درمان ایدز امکان پذیر شد، درمانی که قویترین سلاح ما در مقابل این ویروس است، در آفریقا برای بخش دولتی قابل خرید نبود. من اعتراض نکردم به دسترسی نابرابر به این داروهای نجات بخش یا به سیستم های زیربنایی سیاسی واقتصادی
که باعث می شدند میزان ابتلا افزایش یابد. بین قشر کثیری از جمعیت من سکوت خودرا توجیه می کردم با یادآوری این موضوع که من در اینجا میهمان هستم، و اینکه به صدا در آورن زنگ هشدار باعث اخراج من خواهد شد، و نخواهد گذاشت تا به کار مثبت خود، و مراقبت از بیماران و انجام تحقیقات بسیار مورد نیاز بپردازم. لذا هیچ اعتراضی نمی کردم. به موضع اولیه دولت در مورد ایدز من به اندازه کافی نگرانی های خویش را آشکارا مطرح نمی کرد. بسیاری از پزشکان و متخصصین بهداشتی، شاید بگویند هیچ اشتباهی مرتکب نشده ام.
پیمان ما با بیماران‌مان سوگند پزشکی و امثال آن، مربوط به قداست رابطه پزشک و بیمار است. ومن هرآنچه می‌توانستم برای تک تک بیمارانم انجام دادم اما من می‌دانستم که بیماریهای اپیدمیک در جوامع ما نفوذ می‌کنند، واین نه فقط حاکی از عولمل بیولوژیکی است، بلکه بیشتر حاکی از به حاشیه رانده گی ، محرومیت انواع تبعیضها مثل نژادی، جنسیتی، طبقاتی وغیره نیز هست. این درمورد ایدز صحت داشت. اخیرا درمورد ابولا هم صحت دارد. انسان شناسان حوزه پزشکی مثل پال فارمر، که در هاییتی بر روی ایدزکار کرده اند.
این موضوع را "خشونت ساختاری" می خوانند: "ساختاری" از این جهت که نابرابری در سازمان های اقتصادی و سیاسی جهان اجتماعی ما نهادینه شده اند، اغلب به گونه ای که برای کسانی که از قدرت وامتیاز بهره مند هستند قابل دیدن نیستند، و"خشونت" ارآن جهت که تاثیرات آن مانند-- مرگ های زودهنگام، رنج وعذاب وبیماری خشن هستند. ما کار بسیاراندکی برای بیماران‌مان انجام می دهیم اگر که متوجه این بی‌عدالتی‌های اجتماعی نباشیم. به صدا در آوردن زنگ خطر اولین گام در دادن حق بهداشت عمومی است، و اینگونه است که ما می توانیم حمایت را جلب کنیم تا این موانع را بشکنیم و تغییر واقعی را با هم ایجاد کنیم.
بنابراین این روزها من ساکت نمی‌نشینم. من در خصوص چیزهای زیادی آشکارا صحبت می‌کنم، حتی وقتی که شنوندگان من آزرده می شوند، حتی وقتی که خود من آزرده می شوم. وبخش عمده‌ای از این بحث مربوط به نابرابری نژادی و نژاد پرستی که نهادینه شده است، چیزهای که دیگر انتظار نمی‌رود در این کشور شاهد آن باشیم، مطمئنا نه در حوزه پزشکی ونه در حوزه بهداشت عمومی. اما ما این مشکلات راداریم، وما هزینه آنها رابا کم کردن طول عمر افراد پرداخت می کنیم. به همین دلیل است که به صدا در آوردن زنگ خطر در مورد تاثیر نژادپرستی بر بهداشت درایالات متحده
در مورد خشونت موجود بین افراد و اجتماعاتی که افرادرنگین پوست با آن مواجه هستند، که میراث تاسف بار ۲۵۰ سال برده‌داری، ۹۰ سال جدا سازی نژادی و ۶۰ سال برابری ناقص برآن دامن می زند، به صدا در آوردن زنگ خطردرمورد این ها بخش اصلی انجام درست کار توسط من به عنوان کمیسر بهداشت شهر نیویورک است. در نیویورک، مرگ زود هنگام که به مرگ قبل از ۶۵ سالگی اطلاق می شود در مردان سیاهپوست ۵۰ درصد بیشتر ازمردان سفید پوستان است. یک زن سیاهپوست در سال ۲۰۱۲ ۱۰ باربیشتر در معرض مرگ در زمان زایمان در مقایسه با
یک زن سفید پوست بود. گرچه ما پیشرفت‌های بسیاری در خصوص میزان مرگ ومیرکودکان کرده ایم، هنوز خطر مرگ یک نوزاد سیاهپوست در مقایسه با یک نوزاد سفیدپوست در سال اول زندگی سه برابر است. شهر نیویورک یک استثنا نیست این آمار شبیه آمار دیگر نقاط ایالات متحده است. در یک بررسی منتشره توسط نیویورک تایمز چنین گزارش شد که ۱/۵ میلیون مردسیاهپوست در سرتاسر کشورمفقود شده اند. آنها متوجه شدند که بیش از یکنفر از هر شش مرد سیاه پوست که امروز باید بین ۲۵ تا ۵۴ سال باشند
از زندگی روزانه ما محوشده اند، یا در زندان هستند وبا به دلیل مرگ زودهنگام. بی عدالتی بزرگی وجود دارد در خصوص خشونت های روزانه و میزان نابرابر آن در مورد مردان سیاهپوست که کانون، اعتراضات اخیر بود تحت لوای حرکت تویتری " حیات ساهپوستان مهم است." اما باید این اعداد نابرابر و همیشگی را رخداد وعواقب بیماریها ومشکلات پزشکی که همگان با آن مواجه هستند مانند-- بیماری قلبی، سرطان ، دیابت، ایدز بیماری هایی که ممکن است آرام وبی صدا بکشند و حتی جان سیاهپوستان را بیشتر و زود هنگام می گیرد را به یاد داشته باشیم. با رخ دادن جنبش توییتری " حیات سیاهپوستان مهم است"،
من احساس سردرگمی و عصبانیت می کردم از اینکه جامعه پزشکی در تحقیقات و کارهای خود تمایلی به استفاده از واژه "نژادپرستی" نداشت. به شما احتمالا حسی دست داده هر بارکه من این واژه رابیان کردم دانشجویان پزشکی با لباس‌های سفید به نشانه مرگ در خیابان دراز کشیدند، اما بخش عمده جامعه پزشکی به شکل منفعل در در حالی که تبعیض مداوم به تاثیر گذاری بر اخلاقیات و بیماری ها ادامه می‌دهد. و من نگرانم که روند به سوی ساخت داروهای دقیق و مخصوص هر فرد، به دنبال اهداف بیولوژیکی وژنتیکی بودن جهت درمان دقیق تر، ممکن است نا خواسته باعث شود که نتوانیم تصویر بزرگ را ببینیم،
یعنی بافت روزانه زندگی، جایی که فرد در آن زندگی می‌کند، رشد می‌کند، کار می‌کند، عشق می‌ورزد، بافتی که مهمتر از هر چیز سلامت جامعه را تعیین می‌کند، و برای بسیاری از ما یک سلامتی نا کامل است. به عنوان متخصصان سلامت در محل کارخود خواه در کلینیک یا در حال تحقیق ما شاهد بی عدالتی بزرگی هستیم: فرد بی خانمانی که توصیه پزشکی ما را نمی‌تواند انجام دهد چون اولویت های مهمتری دارد؛ جوان دوجنسیتی که به خودکشی می‌اندیشد چون جامعه ما بسیار خشن است؛ مادر سرپرست خانواری که مجبور شده که حس کند او مسئول
شرایط بد سلامتی فرزند خود است. نقش ما به عنوان متخصصین سلامت فقط درمان بیمار نیست بلکه به صدا درآوردن زنگ هشدار است و حمایت از تغییر. درست باشد یا نه، موقعیت اجتماعی ما به نظرات ما اعتبار می‌بخشد، و ما نباید این را هدر بدهیم. من از این که در زیمباوه آشکارا نظرم را بیان نکردم متاسفم، ومن به خودم قول داده ام که به عنوان کمیسر بهداشتی نیویورک از هر فرصتی استفاده خواهم کرد تا زنگ را به صدا در آورم و برای ایجاد عدالت بهداشتی حمایت جلب کنم.
من به نژادپرستی اعتراض خواهم کرد، ومن امید وارم شماهم به من بپیوندید، و من یه شما خواهم پیوست وقتی شما به تبعیض جنسیتی یا هر نوع بی عدالتی دیگری اعتراض کنید. زمان آن است که برخیزیم وهمه با هم اعتراض کنیم به نابرابری ساختاری ما لازم نیست همه جواب ها را داشته باشیم تا درخواست تغییر کنیم. ما فقط نیاز به شجاعت داریم. سلامت بیماران ما سلامت همه ما به این موضوع وابسته است. (تشویق)
When I moved to Harare in 1985, social justice was at the core of Zimbabwe's national health policy. The new government emerged from a long war of independence and immediately proclaimed a socialist agenda: health care services, primary education became essentially free. A massive expansion of rural health centers placed roughly 80 percent of the population less than a two-hour walk from these facilities, a truly remarkable accomplishment. In 1980, the year of independence, 25 percent of Zimbabwean children were fully immunized. By 1990, a mere decade later,
this proportion stood at 80 percent. I felt tremendously privileged to be part of this transformation, a revolution. The excitement, the camaraderie, was palpable. Working side by side with brilliant Zimbabweans -- scientists, doctors, activists -- I felt connected not only to an African independence movement, but to a global progressive public health movement. But there were daunting challenges. Zimbabwe reported its first AIDS case in 1985, the year I arrived. I had taken care of a few patients with AIDS in the early 1980s, when I did my medical training at Harlem Hospital, but --
we had no idea what lay in store for Africa. Infection rate stood at about two percent in my early days there. These would soar to one out of every four adults by the time I left Harare 17 years later. By the mid-1990s, I'd told hundreds of people in the prime of life that they were HIV-positive. I saw colleagues and friends die, my students, hospital patients, die. In response, my colleagues and I set up a clinic. We did condom demonstrations. We launched school education and workplace interventions.
We did research. We counseled the partners of infected men about how to protect themselves. We worked hard, and at the time, I believed that I was doing my best. I was providing excellent treatment, such as it was. But I was not talking about structural change. Former UN Secretary Kofi Annan has spoken candidly about his personal failure leading to the Rwandan genocide. In 1994, he was head of the UN peacekeeping department. At a 10-year memorial for the genocide, he reflected, "I believed at the time I was doing my best,
but I realized after the genocide that there was more I could and should have done to sound the alarm and rally support." The AIDS epidemic caught the health community unprepared, and today, when the World Health Organization estimates that 39 million people have lost their lives to this disease, I'm not alone in feeling remorse and regret at not having done more earlier. But while living in Zimbabwe, I didn't see my role as an advocacy or a political one. I was there for my technical skills, both my clinical and my research epidemiology skills.
And in my mind, my job was to take care of patients and to do research to better understand the population patterns of transmission, and I hoped that we'd slow the spread of the virus. I was aware that socially marginalized populations were at disproportionate risk of getting and dying of AIDS. And on the sugar plantations, which really more closely resembled feudal fiefdoms than any modern enterprise, 60 percent of pregnant women tested HIV-positive. I worked to show how getting infected was not a moral failure but instead related to a culture of male superiority,
to forced migrant labor and to colonialism. Whites were largely unscathed. As health professionals, our tools were pitifully weak: imploring people to change their individual behaviors, use condoms, reduce number of partners. Infection rates climbed, and when treatment became available in the West, treatment that remains our most potent weapon against this virus, it was unaffordable to the public sector across Africa. I didn't speak out about the unequal access to these life-saving drugs
or about the underlying economic and political systems that were driving infection rates in such huge swaths of the population. I rationalized my silence by reminding myself that I was a guest in the country, that sounding the alarm could even get me kicked out, keep me from doing good work, taking care of my patients, doing much-needed research. So I didn't speak out about the government's early stance on AIDS. I didn't voice my concerns loudly enough. Many doctors, health professionals,
may think I did nothing wrong. Our pact with our patients, the Hippocratic Oath and its variants, is about the sanctity of the patient-doctor relationship. And I did everything I could for each and every patient of mine. But I knew that epidemics emerge along the fissures of our society, reflecting not only biology, but more importantly patterns of marginalization, exclusion, discrimination related to race, gender, sexuality, class and more. It was true of AIDS. It was true just recently of Ebola.
Medical anthropologists such as Paul Farmer, who worked on AIDS in Haiti, call this structural violence: structural because inequities are embedded in the political and economic organization of our social world, often in ways that are invisible to those with privilege and power; and violence because its impact -- premature deaths, suffering, illness -- is violent. We do little for our patients if we fail to recognize these social injustices. Sounding the alarm is the first step towards doing public health right, and it's how we may rally support
to break through and create real change together. So these days, I'm not staying quiet. I'm speaking up about a lot of things, even when it makes listeners uncomfortable, even when it makes me uncomfortable. And a lot of this is about racial disparities and institutionalized racism, things that we're not supposed to have in this country anymore, certainly not in the practice of medicine or public health. But we have them, and we pay for them in lives cut short. That's why sounding the alarm
about the impact of racism on health in the United States, the ongoing institutional and interpersonal violence that people of color face, compounded by our tragic legacy of 250 years of slavery, 90 years of Jim Crow and 60 years of imperfect equality, sounding the alarm about this is central to doing my job right as New York City's Health Commissioner. In New York City, premature mortality -- that's death before the age of 65 -- is 50 percent higher for black men than white ones. A black woman in 2012
faced more than 10 times the risk of dying related to childbirth as a white woman. And though we've made enormous strides in reducing infant mortality rates, a black baby still faces nearly three times the risk of death in its first year of life as compared to a white baby. New York City's not exceptional. These statistics are paralleled by statistics found across the United States. A recent New York Times analysis reported that there are 1.5 million missing black men across the country. They noted that more than one
out of every six black men who today should be between the ages of 25 and 54 years have disappeared from daily life, lost either to prison or premature death. There is great injustice in the daily and disproportionate violence faced by young black men, the focus of recent protests under the banner #BlackLivesMatter. But we have to remember that enduring and disparate rates and the occurrence and outcome of common medical conditions -- heart disease, cancer, diabetes, HIV -- diseases that may kill slowly and quietly and take even more black lives prematurely.
As the #BlackLivesMatter movement unfolded, I felt frustrated and angry that the medical community has been reluctant to even use the word "racism" in our research and our work. You've probably felt something every time I've said it. Our medical students held die-ins in their white coats, but the medical community has largely stood by passively as ongoing discrimination continues to affect the disease profile and mortality. And I worry that the trend towards personalized and precision medicine, looking for biological or genetic targets to better tailor treatment,
may inadvertently cause us to lose sight of the big picture, that it is the daily context, where a person lives, grows, works, loves, that most importantly determines population health, and for too many of us, poor health. As health professionals in our daily work, whether in the clinic or doing research, we are witness to great injustice: the homeless person who is unable to follow medical advice because he has more pressing priorities; the transgender youth who is contemplating suicide because our society is just so harsh;
the single mother who has been made to feel that she is responsible for the poor health of her child. Our role as health professionals is not just to treat our patients but to sound the alarm and advocate for change. Rightfully or not, our societal position gives our voices great credibility, and we shouldn't waste that. I regret not speaking up in Zimbabwe, and I've promised myself that as New York City's Health Commissioner, I will use every opportunity I have
to sound the alarm and rally support for health equity. I will speak out against racism, and I hope you will join me, and I will join you when you speak out against sexism or any other form of inequality. It's time for us to rise up and collectively speak up about structural inequality. We don't have to have all the answers to call for change. We just need courage. The health of our patients, the health of us all, depends on it.
(Applause)